직원 단체보험 계약특수조건 및 유의서

1. 계약일반에 관한 사항

○ 계약(보험)기간 : 2020. 2. 29.(토) 00:00 ~ 2021. 2. 28(일) 24:00

○ 가입대상 : 과천도시공사 임직원

(2020. 1. 31. 현재)

총인원	남자		여자
	인원	평균연령	인원	평균연령
1급	35명	49세	40명	45세
2급	169명	45세	129명	44세
합계	204명	46세	169명	44세

- 과천도시공사 인사규정 제4조에 해당하는 자

․행정직, 기술직, 체육직, 업무직, 상근직, 시간강사

․휴직, 공로연수, 파견자(국내) 등 포함

※ 보험가입 인원수는 변동될 수 있음.

(실제 보험가입 시 당초 명단에 포함되어 있지 않더라도 재해 및 질병 시 재직하고 있는 경우는 보상)

○ 보험 효력 발생(적용)일 : 2020. 2. 29(토) 00:00

○ 보험료적용 : 평균연령 적용 남녀 분리 단가보험료 적용

○ 보장범위 : 업무 중 발생하는 재해 및 질병에 대하여  24시간, 계약기간까지 보장

○ 보험료납부 : 보험개시 전 납입

○ 무심사원칙 : 계약체결 당시 재직 중인 가입대상자 전원 무심사

(기왕증, 현증자 포함)

○ 보험금지급 : 청구일로부터 10일 이내 지급

- 보험금은 보험사고 발생일로부터 3년 이내에 청구 가능

- 타 제도에 의한 보상관계

․ 타 보험제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상(입원의료비, 통원          의료비 제외)

․ 단, 자동차 보험․산재보험 보장의료비는 제외, 본인 부담금만 일부 보상가능

2. 보장내용에 관한 사항

(단위 : 천원)

구분	보장범위	비고
상해사망 및 상해후유장해	30,000
업무중 상해사망	20,000
질병사망 및 질병고도장해	10,000
의료비(상해입원)	5,000
의료비(질병입원)	5,000
통원의료비(상해)	100/50
비급여도수치료	3,500
비급여주사	2,500
비급여MRI/MRA	3,000
골절진단비	200
화상진단비	200
질병, 상해 입원시(1일당)	30	365일 한도

□ 질병․재해 사망

○ 보장범위 및 내용

- 본인 질병사망 또는 재해(교통재해 포함) 사망 보장

(질병 80%이상 고도장해 발생 시 사망으로 간주)

- 건강검진 없이 기왕증자, 현증자 모두 보장

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 지급제한 사항 이외 모두 보장

○ 지급제한(주요 면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

※ 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우는 제외

- 전쟁, 기타 변란 시 지급은 보험금 감독기관의 인가를 거쳐 감액 지급

□ 재해 등급별 장해

○ 보장범위 및 내용

- 본인 재해로 인해 3% ~ 100% 보장(등급에 따른 보장)

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 지급제한 사항 이외 모두 보상

○ 지급제한(주요 면책사항) : 질병․재해사망 지급제한과 같음

□ 입원의료비

○ 보장범위 및 내용

- 입원의료비(질병 및 재해 입원 시) : 500만원 한도

- 건강검진 없이 기왕증(계약 전 암환자 등), 현증자 보상 포함

- 개인별 동일질병․재해로 입원 횟수 관계없이 한도 내 보상

- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에  대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상(재직 중)

- 본인부담금 중 급여분의 90% 해당액 및 비급여부분의 80% 해당액을 보상(단, 급여분의 10% 및 비급여분의 20%의 해당액이 계약일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상함)

- 법정 비급여 보상(CT, 초음파검사료, 식대 등은 보상, 상급 병실료는 기준병실료 차액의 50% 보상, 1일 100천원 한도)

- 한방, 치과, 출산 및 치료를 위한 산부인과 분만, 입원의료비 보상

- 입원 의료비 보장보험의 경우 손실 보상의 원칙에 따라 실손 실형 보험상품과 중복보상 금지(중복보상 가입확인 책임은 보험사측에 있다)

○ 지급제한(주요 면책사항)

- 전쟁, 기타 변란 시 지급은 보험금 감독기관의 인가를 거쳐 감액지급

- 마약, 습관성 의약품 및 알콜 중독

- 치의보철, 성형수술 등 미용상 처치

- 인공/불법 유산, 불임시술/치료를 수반하지 아니하는 건강진단

- 의치, 의수족, 의안, 콘텍트렌즈, 보청기 등 진료재료의 구입, 대체 및 수선비용

- 보신용 한약재 투약, 고단위 영양제 투여, 진료와 무관한 제비용

- 건강진단, 예방접종, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

□ 상해 통원의료비

○ 보장범위 및 내용

- 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금 및 비급여부분의         합계액에서 아래 표의 <항목별 공제금액>을 차감하고 외래 및 처방         조제비의 보험가입금액 각각을 한도로 보상

- 외래진료비 1회/10만원(최대 180회), 처방조제비 1회/5만원(최대 180회) 한도 보상

- 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는  하 외래 및 처방조제비를 각각 보상

＜ 항목별 공제금액＞

구 분	항 목	공제금액
외 래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	의료법 제3조 제6항에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제7항에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역 보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소	1만원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액
	의료법 제3조 제3항에 의한 종합병원, 동법 제3조 제4항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 동법 제3조 제5항에 의한 요양병원	1만5천원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액
	국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관	2만원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액
처방 조제비	국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제 (의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접 조제 1건당)	8천원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액

○ 지급제한(주요 면책사항)

- 전쟁, 기타 변란 시 지급은 보험금 감독기관의 인가를 거쳐 감액지급

- 마약, 습관성 의약품 및 알콜 중독

- 치의보철, 성형수술 등 미용상 처치

- 인공/불법 유산, 불임시술/치료를 수반하지 아니하는 건강진단

- 의치, 의수족, 의안, 콘텍트렌즈, 보청기 등 진료재료의 구입, 대체 및 수선비용

- 보신용 한약재 투약, 고단위 영양제 투여, 진료와 무관한 제비용

- 건강진단, 예방접종, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

□ 입원 일당 보장 관련 보험금

○ 보장범위 및 내용

- 질병 및 상해로 입원 시 입원 1일 3만원 (출산·산재·자동차 입원

보상)

- 면책일 없이 365일 한도로 지급

3. 가입 변경자 계약사항

○ 가입자 신규, 해지, 근무처 변경 등 통보 : 매월

○ 보험효력 발생일 : 인사발령 또는 변동사유 발생일자

○ 보험료 정산 : 인사발령(변동사유 발생) 일자를 기준으로 소급(일할) 정산

- 신규발령 및 전입자 : 발령일자부터 피보험자의 보장은 즉시 개시하고 보험료 추가납입 등은 계약만기 시점에 정산

- 전출 및 퇴직자 : 발령일자부터 피보험자의 보장은 해제하고, 보험료 계약만기 시점에 정산

4. 단체보험 사업자 선정

○ 입찰참가자격 및 보험약관 등 계약에 관한 사항

- 보험업법 및 기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 업체(본사만 가능)

- 감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 보험사에 대하여는 원칙적으로 입찰참가자격을 제한함.(단, 경영개선 명령을 받은 보험사가 입찰에 참여하고자 할 때는 감독관청으로부터 경영개선 통과안을 입찰서 제출 마감 전일까지 제출해야 함)

- 입찰보험료는 해당기간 단기요율 기준으로 작성 제출

○ 자격제한

- 생명보험업(생명보험 3823) 또는 손해보험업(기타보험 3833) 등록업체 중 보험 지급여력 비율 : 150%이상

5. 기  타

○ 보험가입에 필요한 개인정보가 타 용도로 사용되었을 시 공급사(보험사)에게 민․형사상 책임이 있음(개인정보에 관한 법률 준수)

○ 낙찰 보험사는 감독관청 인가서류(사업자등록증, 등기부등본, 사업방법서, 대표자명의의 지급여력 산출기초자료 및 지급여력비율 증빙자료) 제출

○ 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」등 제 규정 준수