사 용 료 반 환 청 구 서

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자  택

성  명

(대표자)

사업자등록번호

사  용  목  적

예약된사용시설

사용료기납부액

반 환 청 구 액

반환청구사유

■개인정보 수집목적 : 대관 신청, 변경, 환불 / 고지사항 전달 / 고객만족도 조사 / 과천시 감사자료 제공

■개인정보 수집항목 : 성명, 연락처, 주소

■개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 제출일로부터 5년, 5년 후 해당정보 파기(소각)합니다.

■개인정보 제공 : 개인정보는 수집․이용 목적과 동일한 범위 안에서 과천시청에 제공되며 목적이 달성된 후에                    는 해당 개인 정보는 파기 됩니다.

※ 위의 개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 거부 할 경우 사용료 반환 청구가         불가합니다.                                                                 □동의함    □동의안함

과천시시민회관운영및사용에관한조례 제11조제3항 및 동조례 시행규칙 제4조제   2항의 규정에 의거 위와 같이 사용료를 반환 청구합니다.

20     년      월      일

청 구 자 :                   (인)

위 사실을 확인함

20     년      월      일

징 수 관 :

성    명 :                   (인)

과천도시공사사장 귀하