코로나바이러스감염증-19 문진표(응시자)

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본 문진표는 과천도시공사 필기시험 응시자 본인 및 다른 응시자 등의 코로나바이러스감염증-19 감염을 예방하기 위한 것입니다. 응시자 여러분의 협조 및 양해를 바랍니다.

1. 최근 14일 이내에 본인(혹은 가족이나 동거인)이 외국에서 귀국 하였습니까 ?

□   예                □   아니오

2. 최근 14일 이내에 본인(혹은 가족이나 동거인)이 확진환자와 접촉하였습니까 ?

□   예                   □   아니오

3. 현재 본인(혹은 가족이나 동거인)이 질병관리본부 또는 지방자치단체의 능동감시 혹은 자가격리 대상입니까 ?

□   예                   □   아니오

4. 현재 본인(혹은 가족이나 동거인)이 발열(37.5℃ 이상) 또는 호흡기증상(기침, 호흡곤란 등)이 있습니까 ?

□   예                   □   아니오

5. 현재 본인에게 아래 증상이 있습니까 ?

□   예 (아래증상 중 선택 필수)    □   아니오

[ ] 두통	[ ] 인후통	[ ] 콧물	[ ] 가래	[ ] 구토	[ ] 설사

6. 코로나바이러스감염증-19관련 참고사항이 있습니까 ?

□   예 (아래 세부내용 작성)      □   아니오 (작성 종료)

(예시) 14일 이내 선별진료소 검사 유무 및 검사 결과, 14일 이내 확진환자 동선 장소 방문 여부, 국내 집단발생 인관 여부 등

위 문진표를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

2021년  02월    09일

성   명 :                (인)