개인정보 열람 등 조치에 대한 이의신청서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.							(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	10일 이내
정보주체	성 명				전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명				전 화 번 호
	생년월일				정보주체와의 관계
	주 소
거절통지 수령일자
이의신청 내용
「개인정보 보호법 」 제38조제5항에 따라 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인				(서명 또는 인)
과 천 도 시 공 사			귀하
작 성 방 법
1. 대리인란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 2. 거절통지 수령일자는 정보주체가 개인정보의 열람, 정정, 삭제요청을 하였으나 그 요청의 일부 또는 전부를 거절한다는 결과통지를 수령한 일자를 적습니다.